General Policies (Spanish)


 

POLÍTICAS GENERALES DE LA CLÍNICA POLLEY

ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: La información anterior es fiel a mi leal saber y entender. Autorizo que mis beneficios de seguro se paguen directamente a Polley Clinic of Dermatology. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier equilibrio.  También autorizo a Polley Clinic of Dermatology, sus compañías relacionadas a divulgar la información médica requerida para procesar reclamos y a divulgar la información de mi registro médico para brindar atención. Autorizo que las imágenes de mí mismo y de las áreas de enfoque  clínico se almacenen en mi registro  médico.

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD: La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA) estableció una Regla de Privacidad para ayudar a garantizar que la información personal de atención médica esté protegida para la privacidad. La Regla de Privacidad también se creó para proporcionar un estándar para que ciertos proveedores de atención médica obtengan el consentimiento de su paciente para los usos y divulgaciones de información de salud sobre el paciente para llevar a cabo el tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica.

REGLA DE PRIVACIDAD DE HIPAA: Deberá colocar una marca de verificación que reconozca estas declaraciones:

  1. He leído la Regla de Privacidad de HIPAA, 2. He recibido una copia impresa de la Regla de Privacidad de HIPAA, 3. He rechazado la oferta de recibir una copia impresa de la Regla de Privacidad de HIPAA.

PERSONA/S AUTORIZADA/S PARA ACCEDER A SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA (PHI)

Deberá proporcionar el nombre y la relación con el paciente de las personas autorizadas para acceder a la información de salud protegida del paciente.

AUTORIZACIONES: Autorizo el tratamiento médico de la persona mencionada anteriormente y acepto pagar todas las tarifas y cargos por dicho tratamiento. Entiendo que el tratamiento médico puede incluir una revisión de la historia clínica, la discusión del motivo de la visita y fotografías médicas del área que se está discutiendo. Autorizo a Polley Clinic of Dermatology y sus compañías relacionadas a divulgar información completa sobre el hallazgo médico y el tratamiento del abajo firmante, desde la visita inicial al consultorio hasta la fecha de la conclusión de dicho tratamiento, a aquellos que en la determinación de Polley Clinic of Dermatology, están obligados a recibir dicha información con el propósito de tratamiento médico,  garantía de calidad y  revisión por pares.

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE UN MENOR DE 16 Y 17 AÑOS: Estos pacientes DEBEN tener un padre o tutor legal presente para la visita inicial al consultorio, o se les pedirá que reprogramen su cita. Los pacientes de 16 o 17 años pueden ser vistos para citas de seguimiento sin un padre o tutor legal solo si el padre o tutor legal firma este consentimiento autorizando a Polley Clinic of Dermatology a proporcionar tratamiento a su adolescente, que incluye el consentimiento para el examen físico, la biopsia y los tratamientos de congelación. Por la presente, otorgo permiso a Polley Clinic of Dermatology para tratar a mi hijo de 16 o 17 años cuando lleguen a la oficina sin acompañante: los montos de copago o deducible, las tarjetas de seguro y la identificación con foto vencerán en el momento de la visita. Asegúrese de que el paciente y / o la persona (s) autorizada (s) estén preparados para pagar la cantidad designada por su compañía  de seguros.

CONSENTIMIENTO PARA TRATAR A UN MENOR: 15 AÑOS DE EDAD DE TODOS O MENORES: Menores de 15 años y

Los más jóvenes DEBEN tener un adulto presente para todas las visitas al consultorio o se les pedirá que reprogramen su cita.  Si el paciente tiene 15 años o menos, podrá ser visto para su cita con un adulto presente que no sea un padre o tutor legal solo si el padre o tutor legal ha completado y firmado este formulario de consentimiento autorizando a Polley Clinic of Dermatology Surgery a proporcionar tratamiento a su hijo. Por la presente, otorgo permiso a Polley Clinic of Dermatology para tratar a mi hijo cuando llegue a la oficina acompañado por el adulto / s designado / s autorizado / s que se enumeran a continuación.

CONSENTIMIENTO PARA LA COMUNICACIÓN: Entiendo que Polley Clinic of Dermatology enviará recordatorios de citas e información sobre los servicios por teléfono, correo electrónico y / o mensaje basado en la información de contacto que he proporcionado. Entiendo que tendré la opción de optar por no recibir comunicaciones futuras en mi nombre o en nombre de mis dependientes.


 

TUTOR LEGAL/PODER NOTARIAL

Debido a las regulaciones de HIPAA, no se nos permite divulgar ninguna información médica con respecto a la condición médica, el diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico con respecto a cualquier paciente a ninguna persona sin el consentimiento por escrito del paciente, tutor legal o una persona investida con un poder notarial para el paciente. Puede designar a una persona o personas a las que se les permita obtener esta información en su ausencia por teléfono o en persona. Es importante que nuestra oficina tenga registrada a su persona o personas designadas a las que  podemos  divulgar información  médica.

Si usted es un tutor legal o tiene un poder notarial para el paciente, requerimos que una copia del documento legal que establece dicho estado esté archivada con los registros del paciente en Polley Clinic of Dermatology.

POLÍTICA DE PAGO: El pago vence en el momento del servicio, incluidos los copagos, deducibles y saldos adeudados. Entiendo que soy responsable de todos los cargos por los servicios prestados en mi nombre y en nombre de mis dependientes, menos cualquier cantidad pagada por mi seguro a Polley Clinic of Dermatology. A partir del 1 de enero de 2022, todos los saldos responsables del paciente que tengan más de 60 días de antigüedad (2 ciclos de estado de cuenta) se les aplicará una multa por cargo por pago atrasado de $ 25.00.

POLÍTICA DE NO PRESENTARSE A LA CITA: Requerimos un aviso de 24 horas de cancelación de su cita.  Si no proporciona dicho aviso, se le clasificará como paciente no presentado y se le cobrará una tarifa de NO presentación de $ 50.  No se prestarán más servicios hasta que se pague esta tarifa Tres (3) NO-SHOWS en un período de doce (12) meses resultarán en el despido de la práctica por correo certificado.

PERMISO PARA MANTENER LA TARJETA DE CRÉDITO REGISTRADA

Para acelerarlo a través del proceso de registro, Polley Clinic of Dermatology ahora puede mantener la información de su tarjeta de crédito almacenada en nuestra base de datos financiera segura.

Estas son las ventajas de permitir que Polley Clinic almacene la información de su tarjeta de crédito:

  • La recepcionista puede cobrar automáticamente su copago.
  • Para los pacientes con planes de deducible alto, Polley Clinic puede cargar la tarjeta automáticamente cuando el seguro ha pagado su parte de cada reclamo.
  • Si tiene un saldo en su cuenta, este servicio evitará que reciba una factura o que su cuenta sea enviada a una agencia de cobro, en caso de que se vuelva morosa.
  • Usted nos proporcionará la siguiente información: 1. Tipo de tarjeta, 2. Escriba el nombre completo del titular de la tarjeta, 3. Código postal del titular de la tarjeta, 4. Últimos 4 dígitos de su número de tarjeta, 5. Código de seguridad de la tarjeta de crédito, 6. Fecha de vencimiento de la tarjeta de crédito.

CONSENTIMIENTO DE FOTOS Y FORMULARIO DE LIBERACIÓN

Polley Clinic of Dermatology puede tomar fotos de mi tratamiento. Se colocarán en mi registro médico y se utilizarán para documentar las ubicaciones de las lesiones, las marcas de la piel y para monitorear el progreso de mi tratamiento. Puede indicar las siguientes preferencias para el uso de sus fotos: 1. Educación, 2. Publicidad de los servicios de Polley Clinic, 3. Para que su identidad permanezca anónima, 4. Para que sus fotos se usen solo para mi registro médico.

POLÍTICA DE NO PRESENTARSE A LA CITA: Requerimos un aviso de 24 horas de cancelación de su cita.  Si no proporciona dicho aviso, se le clasificará como paciente no presentado y se le cobrará una tarifa de NO presentación de $ 50.  No se prestarán más servicios hasta que se pague esta tarifa Tres (3) NO MÁS ESPECÁCULOS en un período de doce (12) meses resultarán en el despido de la práctica por correo certificado.

PERMISO PARA MANTENER LA TARJETA DE CRÉDITO REGISTRADA

Para acelerarle el proceso de registro, Polley Clinic of Dermatology ahora puede mantener la información de su tarjeta de crédito almacenada en nuestra base de datos financiera segura.

Estas son las ventajas de permitir que Polley Clinic almacene la información de su tarjeta de crédito:

  • La recepcionista puede cobrar automáticamente su copago.
  • Para los pacientes con planes de deducible alto, Polley Clinic puede cargar la tarjeta automáticamente cuando el seguro ha pagado su parte de cada reclamo.
  • Si tiene un saldo en su cuenta, este servicio    evitará que reciba una factura o que su cuenta sea enviada a una agencia de cobro, en caso de que se vuelva morosa.
  • Usted nos proporcionará la siguiente información: 1. Tipo de tarjeta, 2. Escriba el nombre completo del titular de la tarjeta, 3. Código postal del titular de la tarjeta, 4. Últimos 4 dígitos de su número de tarjeta, 5. Código de seguridad de la tarjeta de crédito, 6. Fecha de vencimiento de la tarjeta de crédito.


 

CONSENTIMIENTO DE FOTOS Y FORMULARIO DE LIBERACIÓN

Polley Clinic of Dermatology puede tomar fotos de mi tratamiento. Se colocarán en mi registro médico y se utilizarán para documentar las ubicaciones de las lesiones, las marcas de la piel y para monitorear el progreso de mi tratamiento. Puede indicar las siguientes preferencias para el uso de sus fotos: 1. Educación, 2. Publicidad de los servicios de Polley Clinic, 3. Para que su identidad permanezca anónima, 4. Para que sus fotos se usen solo para mi registro médico.

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